8.1.03. Krankheits- und behinderungsbedingte Spezialauslagen - Folgekosten

SKOS-Richtlinien, Kapitel C.6.5

Erläuterungen

1.   Allgemeines

Nach den SKOS-Richtlinien, Kapitel C.6.5, sind krankheits- und behinderungsbedingte Spezialauslagen, welche über die medizinische Grundversorgung hinausgehen, aber im Einzelfall nützlich und sinnvoll sind, durch die Sozialhilfe zu übernehmen. Massgebend ist, dass sie den Zielen der Sozialhilfe dienen, d.h. ob die Selbständigkeit und soziale Einbettung einer unterstützten Person erhalten bzw. gefördert wird, oder ob grösserer Schaden abgewendet werden kann.

Bei der Klärung eines Anspruches auf krankheits- oder behinderungsbedingte Spezialausla­gen kann sich die Sozialbehörde in vielen Fällen auf die Regelungen im Bereich der Ergän­zungsleistungen abstützen (früher: Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen, ELKV; heute §§ 3 ff. Zusatzleistungsverordnung, ZLV, LS 831.31). Sind keine einschlägigen Empfehlungen zu finden, muss der Bedarf, der Umfang und die Art der Hilfe im Einzelfall geprüft werden. Im Zweifelsfall sind dazu Fachpersonen oder Fachstellen beizuziehen (vgl. Zeitschrift für Sozialhilfe [ZeSo] 2001 S. 137 f.). Die Übernahme von krankheits- und behinderungsbedingten Folgekosten steht im weitgehenden Ermessen der Sozialbehörde. Es steht ihr auch frei, bei einem ausgewiesenen Bedarf nach geeigneten, kostengünstigeren Lösungen zu suchen.

Wer einen Anspruch auf krankheits- oder behinderungsbedingte Spezialauslagen geltend machen will, hat grundsätzlich vorgängig bei der Sozialbehörde um Kostengutsprache zu ersuchen (vgl. dazu Kapitel 10).

2.   Hilflosenentschädigung

Erhält die unterstützte Person eine Hilflosenentschädigung, ist zu prüfen, ob die Finanzie­rung der beantragten Leistung aus diesen Mitteln erfolgen kann. Massgebend ist dabei einerseits die Zweckbindung der Hilflosenentschädigung. Sie wird ausgerichtet, um einer in der Gesundheit beeinträchtigten Person die für alltägliche Lebensverrichtungen oder für die persönliche Überwachung notwendige Hilfe zu finanzieren (vgl. dazu auch Kapitel 11.1.03, Ziff. 3 lit. h). Handelt es sich im konkreten Fall um eine Leistung, welche einem solchen Zweck dient, kann die unterstützte Person angehalten werden, die Kosten aus der Hilflosenentschädigung zu tragen. Dies allerdings nur, wenn die Hilflosenentschädigung im Unterstützungsbudget nicht als Einkommen angerechnet wird (vgl. dazu Kapitel 9.1.01, Ziff. 1.6) und die Kosten der notwendigen Leistung den Betrag der Hilflosenentschädigung nicht übersteigen. Anderenfalls sind die Kosten bzw. im letzteren Fall die Mehrkosten zu übernehmen, wenn die Voraussetzungen für eine Übernahme erfüllt sind.

3.   Leistungsarten

Als krankheits- oder behinderungsbedingte Folgekosten kommen insbesondere folgende Leistungen in Betracht:

3.1.   Erholungs- und Badekuren

Erholungskuren können übernommen werden, wenn sie ärztlich verordnet sind und in einem Heim oder Spital durchgeführt werden. Badekuren können finanziert werden, wenn sie ärztlich verordnet wurden und die unterstützte Person während der Kur unter ärztlicher Kontrolle stand (vgl. § 10 ZLV).

3.2.   Pflege- und Betreuungsleistungen

Pflege- und Betreuungskosten sind zu übernehmen, wenn eine unterstützte Person wegen Alter, Invalidität, Unfall oder Krankheit Hilfe, Pflege oder Betreuung braucht. Dies gilt nicht nur für die Leistungen, die zuhause, sondern auch für Leistungen, die in einem Tagesheim, Tagesspital oder Ambulatorium erbracht werden. Für die Pflege in einem Heim und die ambulante Pflege zu Hause vgl. Kapitel 11.1.11.

Zu prüfen ist dabei, ob und in welchem Umfang die unterstützte Person auf Pflege und/oder Betreuung angewiesen ist, ob es sich bei der in Frage stehenden Leistung um eine sinnvolle und kostengünstige Lösung handelt und ob die Kosten nicht über die Krankenversicherung, allfällige Zusatzversicherungen, andere Sozialversicherungsleistungen oder aus weiteren Mitteln gedeckt werden können. Die ungedeckten Kosten sind als krankheits- oder behinderungsbedingte Folgekosten zu übernehmen. Die in § 11 Abs. 2 bis 4 statuierten Einschränkungen betreffend Kostenübernahme gelten im Bereich der Sozialhilfe nicht.

Beantragt eine unterstützte Person die Übernahme von Kosten einer bei ihr angestellten Pflegeperson, ist Folgendes zu beachten:

• Bezieht die unterstützte Person eine Hilflosenentschädigung für schwere oder mittelschwere Hilflosigkeit, ist die Notwendigkeit einer Betreuung oder Pflege ausgewiesen.

• Zu prüfen bleibt diesfalls, ob die notwendige Pflege und Betreuung nicht durch Familiengehörige, anerkannte Spitex-Organisationen oder ähnliche Leistungserbringende gewährleistet werden kann.

• Ist dies nicht der Fall oder genügen diese Leistungen nicht, ist festzulegen, welcher Bedarf im konkreten Einzelfall benötigt wird und welchen Anforderungen die Pflegekraft zu genügen hat.

Ist die Pflege und/oder Betreuung durch die angestellte (oder anzustellende) Person notwendig und angemessen und stellt sie eine sinnvolle Lösung dar, können die entsprechenden, nicht anderweitig gedeckten Kosten übernommen werden (vgl. dazu auch Kapitel 11.1.12).

3.3.   Tagesstrukturen

Kosten für Tagesstrukturen können beispielsweise anfallen, wenn ein behindertes Kind aufgrund der familiären Situation während des Tages oder während einigen Stunden pro Tag einer Fremdbetreuung bedarf. Aber auch bei erwachsenen Menschen mit einer gesundheitlichen Beeinträchtigung kann die Nutzung einer Tagesstruktur sinnvoll sein. Auch hier sind Bedarf und Umfang der in Anspruch zu nehmenden Hilfe zu prüfen. Gegebenenfalls ist zur Finanzierung eine allfällige Hilflosenentschädigung beizuziehen. Sind Bedarf, Umfang und Nutzen des Besuchs einer Tagesstruktur ausgewiesen, können die ungedeckten Kosten als krankheits- und behinderungsbedingte Folgekosten übernommen werden. Besucht jedoch eine invalide Person eine nach dem Bundesgesetz über die Institutionen zur Förderung der Eingliederung von invaliden Personen (IFEG, SR 831.26) anerkannte Tagesstruktur, fällt eine Finanzierung des Aufenthalts aus Mitteln der öffentlichen Sozialhilfe ausser Betracht. Denn das IFEG bestimmt, dass sich die Kantone soweit an den Kosten des Aufenthalts in einer anerkannten Institution zu beteiligen haben, dass keine invalide Person wegen dieses Aufenthaltes Sozialhilfe benötigt. Vermögen invalide Personen den Aufenthalt nicht aus eigenen Mitteln zu bezahlen, erhalten sie im Kanton Zürich Zuschüsse nach § 19a ZLG (vgl. dazu auch Kapitel 12.1.01).

3.4.   Transporte

Nach § 15 werden vergütet die Kosten für

1. Notfalltransporte und notwendige Verlegungen in der Schweiz,

2. Transporte zum nächstgelegenen geeigneten medizinischen Behandlungsort,

3. Transporte zu Einrichtungen, die Tagesstrukturen anbieten.

Ist die Person wegen ihrer gesundheitlichen Beeinträchtigung auf die Benützung eines anderen Transportmittels als den öffentlichen Verkehr angewiesen, so werden diese Kosten vergütet.

Analog hierzu kann die Sozialbehörde Transportkosten übernehmen, welche z.B. aufgrund einer Krankheit notwendig sind. Dabei ist aber zu beachten, dass im Grundbedarf für den Lebensunterhalt ein Anteil für die Nutzung des öffentlichen Nahverkehrs enthalten ist (vgl. Kapitel 7.1.01). Zu übernehmen sind deshalb nur die Mehrkosten.

3.5.   Hilfsmittel

Die Anschaffungs- oder Mietkosten für Hilfsmittel können übernommen werden, sofern ein entsprechender Bedarf besteht und deren Ausführung einfach und zweckmässig ist. Ist unklar, ob ein Hilfsmittel notwendig oder dessen Ausführung einfach und zweckmässig ist, kann eine entsprechende Bescheinigung von einer Ärztin oder einem Arzt, einer Spezialstelle für Invalidenhilfe oder einer Beschäftigungstherapiestelle verlangt werden. Bei Hörapparaten ist die Bescheinigung von einer Fachperson auszustellen, die von der Invalidenversicherung für die Begutachtung von Hörmitteln anerkannt ist. Mögliche Hilfsmittel sind beispielsweise

• Prothesen,

• spezielles Schuhwerk,

• Spezialkleider bei Allergien,

• Hilfsmittel für Blinde und hochgradig Sehschwache (Blindenstöcke, Punktschriftschreibmaschinen, Tonbandgeräte etc.),

• Hörgeräte,

• Pflegehilfsgeräte und Behandlungsgeräte.

Vor der Übernahme ist insbesondere zu prüfen, ob die Invalidenversicherung oder gegebenenfalls die Altersversicherung die Kosten übernimmt oder zumindest einen Anteil leistet.

3.6.   Diätzuschlag

Zum Diätzuschlag vgl. Kapitel 8.1.05.

Rechtsprechung

VB.2018.00023: Die Hilflosenentschädigung ist bei jener Person als Einnahme anzurechnen, die die Betreuungsleistung erbringt. Werden Betreuung und Pflege (teilweise) von Dritten eingekauft, sind die dadurch entstandenen Kosten im Rahmen von krankheits- und behinderungsbedingten Spezialauslagen angemessen zu berücksichtigen. Wird eine behinderte, nicht von der Sozialhilfe unterstützte Person (z.B. ein volljähriges Kind) von einer Sozialhilfe beziehenden Person (z.B. der Mutter) gepflegt, ist die Hilflosenentschädigung in jenem Umfang als Einnahme der Eltern anzurechnen, in dem sie nicht für den Einkauf von externen Dienstleistungen verwendet wird (E. 6.1). Die Beschwerdeführenden erbringen die aufgrund der Hilflosigkeit ihrer Tochter anfallenden Pflege- und Betreuungsarbeiten im Wesentlichen selbst. Die Hilflosenentschädigung dient dazu, diesen Pflege- und Betreuungsaufwand abzudecken. Demgegenüber ist der allgemeine Lebensbedarf der Tochter aus ihrer IV-Rente sowie den Ergänzungsleistungen zu finanzieren. Die Hilflosenentschädigung ist deshalb im sozialhilferechtlichen Budget der Eltern vollumfänglich als Einnahme anzurechnen. Allfällige extern eingekauften Leistungen für die Pflege und Betreuung der Tochter wären von der Beschwerdegegnerin als situationsbedingte Leistungen zu übernehmen (E. 6.2)

VB.2013.00459: Die Nachzahlung von Hilflosenentschädigung ist jedenfalls für die Deckung von ausgewiesenen behinderungsbedingten Mehrkosten zu verwenden, weshalb die bereits dafür bezahlte Sozialhilfe an die Unterstützungsbedürftige zurückgefordert werden darf (E. 3.3). Da die Beschwerdeführerin ihren hilfebedürftigen Sohn tatsächlich betreute ist ihr die Hilflosenentschädigung als Einkommen anzurechnen (E.3.4) und ihr unter den gegebenen Umständen eine monatliche Integrationszulage auszurichten (E.4.2).

VB.2010.00181: Anrechnung der Hilflosenentschädigung an die wirtschaftliche Hilfe. Rechts­grundlagen der wirtschaftlichen Hilfe (E. 2.1-2.3) und der Hilflosenentschädigung (E. 2.4). Im Einklang mit der bundesgerichtlichen Rechtsprechung kann die Hilflosenentschädigung im vorliegenden Fall nach dem Grundsatz der Subsidiarität an die wirtschaftliche Hilfe angerechnet werden, denn die Sozialbehörde bezahlte dem Beschwerdeführer die Kosten der Fremdbetreuung seines behinderten Kinds zusätzlich zur wirtschaftlichen Hilfe vollständig. Bei den Fremdbetreuungskosten handelt es sich vorliegend um situationsbedingte Leistungen für behinderungsbedingte Mehrkosten (E. 4.1). Die Hilflosenentschädigung kann im vollen Betrag angerechnet werden, da die Fremdbetreuungskosten diese übersteigen (E. 4.2). Abweisung der Beschwerde in der Sache (E. 4.3).

VB.2008.00409: Keine Kostenübernahme für Kuraufenthalt und Haushalthilfe. Die Ablehnung der nachträglichen Kostenübernahme für den Kuraufenthalt des Beschwerdeführers nach einer Enddarmoperation ist nicht rechtsverletzend, denn dessen Allgemeinzustand war gemäss Austrittsbericht des Spitals gut, das Kurhaus verrechnete keine ärztlichen Leistungen und selbst bei Zusatzversicherten übernimmt die Krankenkasse nur einen Teil der Kosten eines Kuraufenthalts; überdies steht der Sozialbehörde bei der Gewährung situationsbedingter Leistungen weitgehendes Ermessen zu (E. 4.1). Auch bezüglich der Abweisung der Kostenübernahme für die Haushalthilfe ist der Beschwerdegegnerin keine Rechtsverletzung vorzuwerfen (E. 4.2). Eine Verletzung der Untersuchungspflicht durch die Sozialbehörde ist nicht ersichtlich (E. 4.3).

VB.2007.00112: Krankheits- und behinderungsbedingte Spezialauslagen sind Kosten für Leistungen, die nicht im Rahmen der medizinischen Grundversorgung liegen, im konkreten Einzelfall aber sinnvoll und nutzbringend sind. Sie können angerechnet werden, sofern sie nicht von anderer Seite übernommen werden (E. 2.2.3). Im Sozialhilferecht gilt das Subsidiaritätsprinzip. Nach § 2 Abs. 2 SHG werden andere gesetzliche Leistungen sowie Leistungen Dritter und sozialer Institutionen bei der Bemessung der Sozialhilfe berücksichtigt. B erhält von der Invalidenversicherung eine Hilflosenentschädigung in der Höhe von ca. 1'100.- pro Monat, welche nicht ins Budget aufgenommen wurde. Gemäss dem Subsidiaritätsprinzip sind die Kosten der Fremdbetreuung ihrer geistig behinderten Tochter zunächst von der Hilflosenentschädigung zu bezahlen. Erst wenn ein Fehlbetrag übrig bleibt – was die Beschwerdeführerin aber vorliegend nicht geltend macht –, kann subsidiär die Sozialhilfe in Anspruch genommen werden (E. 4.2).

Praxishilfen